今までにも浴槽でこども用浮輪を使用中に溺水するケースの報告がなされています。
発生当日午後5時頃、本児はこども用浮輪を装着して浴槽内にいた。母と兄が先に脱衣所に移動して着替えをした。母が本児から目を離してから2～3分後、着替えを終えて浴室の扉をあけたところ、浮輪は本児の身体から完全に外れており、50cm程度お湯が張られた浴槽内で本児が仰向けで沈んでいるのを発見した。浮輪は使用していた向きとは上下逆になって浴槽に浮かんでおり、空気は抜けておらず、ベルトも外れていなかった。母が直ちに本児を浴槽から引き揚げたが、本児は全身チアノーゼを呈し、反応なく、呼吸をしていない状態であったので、胸骨圧迫を開始して救急要請した。 救急隊が到着するまでに、本児の体動と自発呼吸が出現して、チアノーゼも改善した。1回嘔吐をしたが、その後は自発的に開眼した。救急隊接触時、意識レベルJapan Coma Scale (JCS) Ⅱ.刺激に応じて一時的に覚醒する状態、呼吸40回 / 分、脈拍160回 / 分、SpO2 90% (室内気)、血圧100/56 mmHg、体温36.8℃であった。酸素吸入(10 L / 分)によりSpO2は93%に上昇した（出典・参照：Injury Alert (傷害速報)類似事例 浴槽でこども用浮輪を使用中に発生した溺水（No.4 浴槽用浮き輪による溺水、No.18 解決したはずの浴槽用浮き輪による溺水の類似事例6））。
 
浮輪は空気が抜けておらず、ベルトも外れていない状態で浮輪が児の身体から完全に外れており、製品の固定構造が乳児の体格・動作に対して十分ではない状況が伺えます。
乳児の体幹は柔らかく、肩幅も狭く、湯中では浮力により体が上下左右に大きく動くため、湯面の抵抗で浮輪が傾き、わずかな姿勢変化で浮輪から身体がすり抜ける危険性があります。乳幼児は気道が狭く、呼吸停止から急速に心停止へ移行し、溺水では数分以内に不可逆的な脳障害が始まる恐れがあるため、2〜3分目を離すという行動は、浴槽内では致命的なリスクになることも改めてご留意いただければと思います。